Flippingbook_2020_Cap 03

Importancia de los Nutrientes en la Salud

Importancia de los Nutrientes en la Salud C a p í t u l o 3

Departamento Cienc ias de la Salud 2020 Fl ippingFood I I (Alejandra Parada, Juan Pablo Espejo)

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Ruta de aprendizaje

Palabras clave

Hidratos de Carbono

Definición y Clasificación en alimentos Absorción, Metabolismo y Requerimiento Hidratos de Carbono y Salud Patologías relacionadas a los Hidratos de Carbono

Macronutrientes, Metabolismo, Alimentos, Dietoterapia.

Lípidos

Definición y Clasificación en alimentos Absorción, Metabolismo y Requerimiento Patologías relacionadas a los Lípidos

Proteínas

Definición y Clasificación en alimentos Absorción, Metabolismo y Requerimiento Balance nitrogenado Patologías relacionadas a las Proteínas

Fibra Dietética

Definición y clasificación Mecanismo de acción Fuentes de fibra dietética Efecto de la fibra dietética en salud

Referencias

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Importancia de los Nutrientes en la Salud

Resumen

Los macronutrientes: proteínas, lípidos e hidratos de carbono, cumplen un rol esencial en el cuerpo humano. Cumplen funciones energéticas, estructurales, de transporte, hormonal, enzimática, entre otras; por ello la ingesta de estos nutrientes a través de la alimentación vital para el diario vivir. Este capítulo reúne información general de las características de los macronutrientes con énfasis en el metabolismo y la relación de ellos con patologías que requieren de modificaciones específicas de la dieta. Además, se mostrarán características generales de algunos alimentos y nutrientes específicos que tiene impacto en salid.

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1. Hidratos de Carbono Definición y clasificación en alimentos

Los carbohidratos son un grupo de compuestos que contienen carbono, hidrógeno y oxígeno en una proporción aproximada de C n H 2n O n . Todos los hidratos de carbono son o derivan de unidades simples llamadas monosacáridos. Las principales funciones de los hidratos de carbono en el organismo son: Energética • La glucosa es el principal combustible en algunos tipos celulares (eritrocitos, células del sistema nervioso central y de la médula renal). • Almacenamiento de energía (glucógeno). • Bajo ciertas condiciones son precursores de ácidos grasos (lipogénesis de novo). Estructural • Carbohidratos o sus derivados pueden encontrarse unidos a proteínas (glicoproteínas) o lípidos (glicolípidos). • Complejos esenciales en el reconocimiento de ligandos como hormonas o anticuerpos. • Celulosa en vegetales. • Componentes de ácidos nucleicos (ribosa, desoxiribosa). Propiedades en alimentos • Algunos carbohidratos como la glucosa y fructosa dan cuenta del sabor dulce de algunos alimentos naturales (frutas) o elaborados (caramelos, pasteles, etc.). • Los carbohidratos poliméricos confieren viscosidad a ciertas preparaciones aumentando la palatabilidad de los alimentos

Existe una amplia variedad de carbohidratos dietarios, los cuales se clasifican según su grado de polimerización (número de unidades monoméricas) en monosacáridos, disacáridos, oligosacáridos y polisacáridos. • Monosacáridos: Algunos se encuentran libres en los alimentos, entre ellos la glucosa, galactosa y fructosa • Disacáridos: 2 monosacáridos. Presentes en menor proporción que los polisacáridos; el más abundante es la sacarosa (azúcar de mesa) y luego la lactosa • Oligosacáridos: 2 a 20 monosacáridos. Presentes en cantidades menores; ejemplos: rafinosa (trisacárido), estaquiosa (tetrasacárido) y verbascosa (pentasacárido). • Polisacáridos: >20 monosacáridos. La mayoría de los carbohidratos dietarios están presentes esta forma, como el almidón y la celulosa.

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Absorción, metabolismo y requerimiento de hidratos de carbono en el ser humano

• La digestión de los carbohidratos se inicia en la boca al contacto con la Ptialina (amilasa salival). • En el intestino delgado proximal, el proceso de digestión es continuado por la amilasa pancreática, lo cual da origen a compuestos de menor peso molecular. • Estos disacáridos y oligosacáridos son hidrolizados por las enzimas del borde en cepillo del enterocito (maltasa, isomaltasa, sacarasa y lactasa) a sus unidades básicas (monosacáridos). • En la membrana apical, la fructosa es transportada desde el lumen intestinal hacia el enterocito por difusión facilitada (GLUT5), mientras que glucosa y galactosa vía co-transporte sodio/glucosa (SGLT1), el cual es activo. • Luego son transportados por GLUT-2 desde la membrana basolateral del enterocito hacia el torrente sanguíneo. • Una vez en el torrente sanguíneo, los monosacáridos distintos a la glucosa son mayoritariamente metabolizados en el hígado. • La glucosa se distribuye a todos los tejidos, siendo el hígado, músculo esquelético y cerebro sus principales órganos consumidores. En la célula la glucosa posee esencialmente dos destinos: oxidación (glicólisis en citoplasma y luego oxidación en mitocondria) o síntesis de glucógeno (vacuolas en citoplasma de hepatocito y miocito) La homeostasis de la glucosa depende de los siguientes mecanismos: gluconeogénesis (síntesis) glicólisis (oxidación) y glucogenogénesis (almacenamiento). El hígado es el órgano principal donde ocurre gluconeogénesis y glucogenogénesis para regular los niveles plasmáticos de glucosa. Luego de ingerir carbohidratos, aumenta la utilización de

glucosa (glicólisis) y síntesis de glicógeno (glucogenogénesis), lo cual normaliza la glicemia. Luego de 4 horas de ayuno aumenta la glucogenólisis, es decir, la hidrólisis de glucógeno para liberar glucosa, lo cual mantiene la glicemia estable durante las primeras 16 horas de ayuno. Al mismo tiempo aumenta la gluconeogénesis, es decir, la síntesis de glucosa a partir de glicerol, lactato y aminoácidos. La gluconeogénesis es la principal fuente de glucosa cuando el glicógeno se agota (16-24 horas de ayuno). Si el ayuno se prolonga por 2 o más días, el hígado comienza a sintetizar cuerpos cetónicos a partir de ácidos grasos, los cuales pasan a ser la principal fuente energética del cerebro. T écnicamente, la glucosa no es un nutriente esencial, ya que puede ser sintetizada en cantidades adecuadas a partir de otros sustratos (aminoácidos, lactato y glicerol). Este proceso de síntesis de novo de glucosa ocurre de manera fisiológica después de varias horas de ayuno. Sin embargo, considerando que el cerebro es un órgano con una alta dependencia de glucosa como sustrato energético, su consumo en adultos es de 100 g/d con una desviación estándar de 15 g/d. Estos valores son la base para el cálculo del requerimiento promedio estimado (EAR) y la ingesta dietaria recomendada (RDA). En adultos, la EAR corresponde a 100 g/d y la RDA es de 130 g/d. a Esta cantidad de carbohidratos representa el 10-20% del requerimiento diario de energía. Con este valor se aumentaría la ingesta de grasas y/o proteínas por sobre los niveles recomendados; por lo tanto, el rango aceptable de ingesta de carbohidratos es 45-65%, el cual corresponde a la diferencia entre los máximos aceptables para proteínas y grasas.

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Hidratos de carbono y salud humana

• Sacarosa Ante la epidemia de la obesidad a nivel mundial, existe amplia evidencia que demuestra que un consumo aumentado de azúcar de mesa o sacarosa está asociado a la ganancia de peso y que, al contrario, una reducción en la ingesta de sacarosa de la dieta lleva a una pérdida de peso. Esto, junto la evidencia que muestra que un consumo bajo de sacarosa está asociado con una menor prevalencia de caries dental, hizo que la Organización Mundial de Salud (OMS) revisara y actualizara sus guías anteriores y así la recomendación actual es que la ingesta de azúcares añadidos/libres sea menos del 10% de las calorías del día. Igual de importante es que el alto consumo de bebidas azucaradas ha sido asociado a un mayor riesgo de diabetes tipo 2. • Fructosa Los estudios en humanos han mostrado que la ingesta de fructosa tiene como resultado una mayor tasa de lipogénesis de novo que la ingesta de glucosa. Por lo tanto, la fructosa es más lipogénica que la glucosa, un efecto que puede exacerbarse en pacientes con dislipidemias, resistencia a la insulina o diabetes tipo 2. Además, la fructosa no estimula la producción de insulina ni leptina, hormonas que están involucradas en la homeostasis energética; algunos estudios demuestran que una dieta con alto contenido de fructosa resulta en una glicemia más baja que una dieta alta en glucosa, pero también se elevan los niveles de triglicéridos séricos. La fructosa se encuentra naturalmente en las frutas, miel y sacarosa, confiriendo el sabor dulce a estos alimentos. En las frutas su contenido varía entre 1 al 7% del alimento. Otras fuentes de fructosa son la sacarosa y el jarabe de

maíz alto en fructosa, el cual se sintetiza al reemplazar la glucosa del almidón de maíz por fructosa. Dado su bajo precio, su uso se ha masificado siendo posible encontrarlo en diversos alimentos tales como bebidas gaseosas, jugos de fruta artificiales, salsa y kétchup de tomate, aderezos de ensalada, mermeladas, panes y muchos otros alimentos. Desde hace un tiempo han emergido alimentos rotulados como “libres de azúcar”, que son endulzados con fructosa, lo cual requiere atención ante la prevalencia de enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes, las dislipidemias, el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares. • Lactosa El término “hipolactasia” se refiere a la deficiencia de la enzima lactasa, la cual lleva a una malabsorción de lactosa. Esta última se define como una digestión ineficiente de este disacárido lo cual, a la vez, puede llevar a una intolerancia a la lactosa, una condición clínica definida como la presencia de síntomas gastrointestinales (distensión abdominal, meteorismo, diarrea, náusea, entre otros) debido a la malabsorción de lactosa. En personas adultas intolerantes y mal absorbedores de lactosa, entre 12 a 15 g de lactosa es bien tolerado por la mayoría. El contenido de los lácteos y derivados varía según su grado de procesamiento y fermentación. Por su proceso de maduración, el contenido de lactosa en los quesos es menor que el de la leche.

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Alimento

Lactosa(g) por cada100g deproducto

Lecheenpolvo Leche condensada Lechedescremada Cremade leche,yogurtentero Helado Cremabatida Yogurtdescremado Quesoricotta Quesocremaymozzarella Mantequilla QuesosBrie,feta,Camembert Quesoparmesano Quesogauda

36-52 10-16 4-5 4 3-8 3

2-7 1-5 1-3

0,5-1 0,5-1 0,1-1 0-2

La lactosa se usa también como un aditivo alimentario (la llamada “lactosa oculta”) que hace que sea más difícil para los pacientes evitar este disacárido: comidas preparadas, dulces y pasteles contienen frecuentemente lactosa; por eso es recomendable leer los ingredientes de un producto antes de comprarlo.

Por otro lado, se encuentran los lácteos sin lactosa, los cuales deben aportar menos de 0,5 g de azúcar por porción habitual según el artículo 120 del Reglamento Sanitario de los Alimentos de Chile. Otra opción es la administración de lactasa, pero su eficacia es corta, por lo que el suplemento debe ser consumido aproximadamente 5 a 30 minutos antes de la administración del alimento que contiene lactosa. También pueden ser de ayuda el uso de cepas específicas de probióticos que expresan actividad β-galactosidasa (Lactobacillus y Bifidobacterium). Se ha reportado una mejor tolerancia de la lactosa presente en el yogurt ya que la lactasa contenida en las cepas bacterianas llegaría intacta al duodeno actuando como un suplemento de la enzima.

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Patologías relacionadas a los hidratos de carbono

• Diabetes mellitus (DM) La diabetes es un grupo de enfermedades que se caracterizan por niveles altos de glucosa en la sangre como resultado de una producción deficiente de insulina, una acción inadecuada de la insulina o ambas cosas. En el caso de la DM tipo 1, ocurre la destrucción específica de las células β en los islotes de Langerhans del páncreas por causas como virus, agentes químicos, autoinmunidad cruzada o, incluso, una predisposición genética. La DM tipo 2 se asocia a una hiperactividad del páncreas por la concentración alta y constante de glucosa en sangre, con una secreción de insulina elevada para conservar la glicemia en niveles normales. En esta patología, es importante regular la ingesta de hidratos de carbono, ya que junto con la insulina disponible son los principales determinantes de la glucosa postprandial. En estos pacientes se realiza una cuantificación y selección de hidratos de carbono, ya que las variaciones en su ingesta pueden traer un mal control e inestabilidad en las glicemias, y mayor número de episodios de hipoglicemias. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) sugiere una reducción en su consumo que permita un descenso en las glicemias posprandiales; en comidas principales no puede ser superior a 70 g y las colaciones no más de 10-15 g/día. En caso de utilizar insulina, es obligatorio agregar colaciones en los momentos que se produce su peak, como por ejemplo con la insulina NPH. El tipo de hidrato de carbono también afecta la respuesta glicémica, considerando factores como el contenido de almidón, grado de madurez del alimento, nivel de procesamiento, técnica culinaria de preparación, etc. Es importante seguir un régimen sin sacarosa ni fructosa añadida.

• Enfermedad crónica obstructiva pulmonar (EPOC) La enfermedad crónica obstructiva pulmonar o EPOC es una enfermedad prevenible y tratable. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al fujo de aire que no es completamente reversible, esta limitación es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos. Esto condiciona que inicialmente aparezca hipoxemia y a lo largo de la evolución o en las exacerbaciones el paciente presente hipercapnia. El objetivo del tratamiento dietoterapéutico es disminuir la producción de CO2, ya que su excreción es limitada. Por esto, siempre se restringen los hidratos de carbono a menos de un 45% de las calorías. Esto es debido a que el coeficiente respiratorio o QR de los hidratos de carbono es el más elevado de los tres macronutrientes, siendo igual a 1, mientras que el de lípidos es 0,7 y el de proteínas 0,8. En pacientes que requieren nutrición enteral, existen fórmulas especializadas que tienen menor aporte de hidratos de carbono, como Pulmocare (28,2% de las calorías provenientes de los hidratos de carbono; 10,6 g/100 ml, y suplementos como Suportan Drink (31% de las calorías provenientes de hidratos de carbono).

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2. LÍPIDOS

Definición y clasificación en alimentos

Los lípidos son un grupo heterogéneo de sustancias, encontradas tanto en tejidos vegetales como animales, se caracterizan por ser relativamente insolubles en agua y solubles en solventes orgánicos, como el éter, cloroformo y benceno. Las principales funciones de los lípidos en el organismo son: • Constituyen la principal reserva energética del organismo: a través de la oxidación de los ácidos grasos en las mitocondrias, se produce gran cantidad de energía. • Los fosfolípidos, forman la bicapa lipídica de la membrana plasmática y de los organelos celulares. • En los órganos recubren estructuras y les dan consistencia. • El colesterol es un precursor de hormonas sexuales y de la vitamina D, las cuales desempeñan funciones de regulación. En los vegetales la energía es almacenada en forma de almidón, mientras que en los animales es en forma de glucógeno; sin embargo, en ambos también puede ser almacenada en forma más compacta, como grasas o aceites. Las grasas y aceites normalmente se encuentran de la mayoría de los animales en forma de triglicéridos, que son ésteres de ácidos grasos y glicerol. En la naturaleza existen más de 40 ácidos grasos, los cuales pueden ser representados por la fórmula general CH3 (CH3)n COOH. Los ácidos grasos que comúnmente existen en la naturaleza contienen un solo grupo -COOH y una cadena de carbono (C) recta sin ramificaciones, la cual puede no contener dobles enlaces (ácido graso saturado, AGS o SFA) o puede tener uno o más dobles

enlaces (ácidos grasos insaturados, mono (AGMI o MUFA) y poliinsaturados, AGPI o PUFA). El largo de la cadena y el grado de insaturación condicionan/influencian en gran medida las propiedades físicas y químicas de las grasas, de una manera general se puede decir que los ácidos grasos no saturados son químicamente más reactivos y presentan puntos de fusión más bajos que sus correspondientes ácidos grasos saturados. La única diferencia entre grasas y aceites es que estos últimos tienen un estado líquido a temperatura ambiente, mientras que las grasas son semisólidas/sólidas Ejemplos de ácidos grasos saturados e insaturados:

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Tipodeácidograso

Nombre

Estructura

Abreviación

Ácidosgrasossaturados

Ácidobutírico Ácido láurico Ácidoesteárico Ác.palmitoleico Ácidooleico Ácido linoleico

CH3 (CH2)2COOH CH3 (CH2)10 COOH CH3 (CH2)16 COOH

4:0 12:0 18:0

Ácidosgrasosinsaturados

CH3 (CH2)5CH=CH(CH2)7 COOH CH3 (CH2)7 CH=CH(CH2)7 COOH

16:1n=7 16:1n=9 18:2n-6

CH3 (CH2)4CH=CHCH2 CH=CH(CH2)7 COOH

Acorde a dicha clasificación, los ácidos grasos insaturados (MUFA o AGPI) se pueden dividir en tres grandes familias: i. n-9, ii. n-6 (ácido linoleico) y iii. n-3 (ácido linolénico) Los seres humanos no tenemos la capacidad metabólica de introducir dobles en laces en el carbono 6 ni en el carbono 3, únicamente los vegetales poseen esta capacidad de síntesis. Es por ello, que el ácido linoleico (C18:2, n6) y el ácido linolénico (C18:3, n3) deben ser ingeridos a través de la dieta, siendo los dos AG esenciales para el hombre. A partir de ellos se pueden forman derivados para las familias n6 y n3.

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Absorción, metabolismo y requerimiento de lípidos en el ser humano

ingesta es un 6% de la energía total del día, y el máximo es el 11% de la energía total. Por otro lado, el intervalo recomendable para los AGPI es 6-11% de la energía diaria. La ingesta total de ácidos grasos n-3 se sitúan entre 0,5 y 2% de la energía diaria; EPA + DHA 0,250 a 2,0 g.

• La digestión de los lípidos comienza en la boca y continua en el estómago, ya que tanto en la saliva como el estómago contiene pequeñas cantidades de lipasa, luego las lipasas intestinales degradan los triglicéridos y las sales biliares emulsionan las grasas, formando micelas. • En la absorción, los ácidos grasos y otros productos de la digestión son tomados por la mucosa intestinal y transformados en triglicéridos o Re esterificados. • En la metabolización, los triglicéridos son incorporados con colesterol y apolipoproteínas en los quilomicrones. Los quilomicrones viajan por el sistema linfático y el torrente sanguíneo hacia los tejidos. La lipoprotein-lipasa activada por apo-C en los capilares convierte los triglicéridos en ácidos grasos y glicerol. Los ácidos grasos entran a la célula y son oxidados para obtención de energía, o re-esterificados para almacenamiento. Respecto al requerimiento de lípidos, la FAO/OMS recomienda que la ingesta mínima de grasas en adultos debe ser un 15% de las calorías del día para asegurar un consumo adecuado de energía total, ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles para la mayoría de los individuos; en el caso especial de mujeres en edad reproductiva y en adultos con índice de masa corporal menor de 18,5 kg/m2, el mínimo debe ser un 20%. Por otro lado, la ingesta máxima de grasa total para adultos debería ser un 30-35% (dependiendo de su nivel de actividad física) de las calorías del día para la mayor parte de los individuos. En adultos, los valores mínimos de ingesta para los ácidos grasos esenciales con el fin de prevenir los síntomas de son un 2,5% de la ingesta energética del día para el ácido linoleico, y un 0,5% de ácido α -linolénico. En cuanto a los AGPI, el valor mínimo recomendado de

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Patologías relacionadas a los lípidos Dislipidemias y riesgo cardiovascular

Las dislipidemias son patologías que consisten en niveles anormales de lipoproteínas circulantes. Se clasifican en: -Hipercolesterolemia aislada: Colesterol LDL (cLDL) elevado respecto a meta según riesgo cardiovascular. -Hiperlipidemia mixta: Aumento tanto de colesterol LDL como de triglicéridos. -Hipertrigliceridemia aislada: Triglicéridos ≥ 150 mg/dl. HDL bajo: <40 mg/dl en hombres o <50 mg/dl en mujeres. Su etiología puede ser primaria (debido a mutaciones genéticas), o secundaria a enfermedades sistémicas, factores ambientales o drogas. La hipercolesterolemia LDL es un factor independiente de riesgo cardiovascular, mientras que la hipertrigliceridemia severa (≥500 mg/ dl), es un factor de riesgo de pancreatitis aguda. El rol de la hipertrigliceridemia pura como factor de riesgo cardiovascular independiente es controversial. En pacientes con dislipidemias se tiende a prescribir un régimen hipo/normocalórico, con selección de lípidos; sin sacarosa, fructosa añadida ni etanol; alto en fibra soluble; con selección de alimentos ricos en fitoesteroles. Los efectos beneficiosos de la pérdida de peso en los niveles de triglicéridos, colesterol HDL y LDL se observan desde un 5-10% de reducción del peso inicial; es por eso que en pacientes dislipidémicos con malnutrición por exceso se induce un déficit calórico. La selección de lípidos significa que se distribuyen en la proporción AGS = 5-6%; AGPI = 5-10%; AGMI = 10-20% del valor calórico total; el colesterol se restringe a <200 mg/día. Esta selección tiene un efecto de β12 al 16% los

niveles de cLDL. Por su parte, una ingesta diaria de >10 g fibra soluble disminuye los niveles de cLDL en un 3%, y 2 g diarios de fitoesteroles los reducen en un 10%. Se evita el exceso de azúcar simple porque su exceso aportado lleva a un aumento de la producción de Acetil CoA y a la posterior formación de ácidos grasos; por su parte, el exceso de fructosa lleva a la producción de glicerol-3-fosfato, el cual junto con los ácidos grasos formará triglicéridos. El alcohol también debe evitarse, puesto que induce lipogénesis de novo. Los ácidos grasos omega 3 también son útiles en el tratamiento de las dislipidemias, ya que reducen la síntesis de VLDL. Por cada gramo de AGPI de origen marino, los niveles de triglicéridos disminuyen en un 5-10%; 4 g al día de EPA+DHA los reducen en un 33%. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica, representada básicamente por el infarto de miocardio y el ictus, es una de las principales causas de muerte en los países occidentales. Aunque el tratamiento, farmacológico y no farmacológico, de esta patología ha mejorado notablemente su pronóstico, sigue siendo fundamental una correcta prevención, mediante el control global de los factores de riesgo cardiovascular. Dentro de estos factores de riesgo, los niveles elevados de colesterol LDL son uno de los más importantes, y para el que existen tratamientos muy eficaces, como son las estatinas, pero también las medidas dietoterapéuticas indicadas anteriormente para el manejo de dislipidemias. Las metas de c-LDL según el riesgo cardiovascular del paciente son distintas: <130 mg/dl si su riesgo es bajo; <100 mg/dl si su riesgo es moderado, y <70 mg/ en casos de riesgo alto (o >50% de reducción si no es posible

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Importancia de los Nutrientes en la Salud Ascitis quilosa y quilotórax Para entender estas patologías, se debe recordar que el quilo, es un solución alcalina que se genera durante la digestión de alimentos, en el intestino delgado. El quilo está constituido principalmente por quilomicrones y triglicéridos que son absorbidos por el sistema linfático. El sistema linfático transporta la linfa de todo el organismo, donde el 50-90% de todo el flujo linfático deriva del intestino e hígado y contiene toda la grasa absorbida en forma de quilomicrones. Por lo tanto el contenido de la linfa depende de la grasa ingerida en la dieta. La ascitis quilosa es la acumulación de quilo en la cavidad peritoneal debido a la ruptura u obstrucción de los conductos linfáticos abdominales. Clínicamente se manifiesta por distensión abdominal. El criterio diagnóstico más útil es el aumento de los triglicéridos en el líquido ascítico. Las neoplasias son la causa más frecuente, aunque también deben considerarse etiologías menos comunes como la cirugía abdominal. El tratamiento consiste en dieta hiperproteica con restricción de la grasa y suplementos de triglicéridos de cadena media (MCT o TCM). En caso de no respuesta o contraindicación de la vía oral- enteral se opta por nutrición parenteral reservándose la cirugía para las situaciones refractarias al tratamiento conservador. El quilotórax es una complicación caracterizada por la acumulación de quilo en la cavidad pleural. Aproximadamente, el 50% de los casos son secundarios a cirugía y el 30% se deben a una alteración u obstrucción del sistema linfático, constituyendo los linfomas la causa tumoral más frecuente. El quilo está compuesto principalmente por grasas, albúmina y linfocitos; por ello, su pérdida continuada genera un deterioro del estado nutricional e inmunológico del paciente.

lograr el objetivo anterior). Algunos alimentos importantes en el manejo de las dislipidemias: - Los pescados grasos son excelentes fuentes de omega 3 (EPA + DHA); con 200 g semanales de atún, jurel o salmón se consigue un aporte de 340 a 542 mg/día de EPA+DHA. - Preferir grasas monoinsaturadas en vez de saturadas

- Preferir productos que no tengan fructosa añadida

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El tratamiento del quilotórax incluye drenaje pleural, tratamiento farmacológico y medidas dietoterapéuticas. Como la ingesta enteral de grasas incrementa el flujo de linfa a través del conducto torácico, se debe indicar un régimen con disminución de ingesta de grasas, de menos de 20 gramos diarios y sustituir las grasas por MCT, que se absorben directamente en el sistema portal sin formar quilomicrones. En el tratamiento del quilotórax también puede ser necesario la utilización de nutrición parenteral total, y cuando el tratamiento conservador fracasa se recurre a la cirugía.

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Los fitoesteroles y fitoestanoles son esteroles vegetales de estructura similar al colesterol; no son sintetizados por el organismo y son escasamente absorbidos por el intestino. Los fitoestanoles están en menor proporción en el reino vegetal, pero se preparan por reducción química de los fitoesteroles. Los fitoesteroles se encuentran en casi todos los tallos, frutos y hojas vegetales. Sus principales fuentes son los aceites vegetales, semillas oleaginosas, cereales, legumbres y frutos secos. La dieta occidental ofrece unos 100-300 mg de fitosteroles al día, y entre 20 y 50 mg de fitoestanoles. mg por día. Los fitoestanoles y fitoesteroles reducen la absorción del colesterol, a través de 3 mecanismos: a) A nivel micelar: inhiben la absorción a nivel intestinal del colesterol desde las micelas mixtas, tanto aquel de origen dietario como biliar. b) A nivel intraenterocito: inhiben la re-esterificación del colesterol estimulando la actividad de la ACAT en las células intestinales. c) A nivel intraenterocito: aumentan la actividad y la expresión de transportadores del tipo ABC, acelerando así el eflujo de colesterol desde las células intestinales al lumen intestinal Las líneas de productos Acticol (Nestlé), Benecol (Surlat) y Cardiosmile se comercializan en Chile y contienen fitoesteroles en dosis terapéuticas. Fitoesteroles y fitoestanoles

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Semillas

Los componentes de reserva de las semillas consisten en proteínas, carbohidratos y lípidos. La proporción relativa y localización de estos compuestos varía de acuerdo a la especie. Las semillas, en general, son fuente de compuestos lipídicos que incluyen ácidos grasos, tocoferoles, triglicéridos, fosfolípidos, esfingolípidos y esteroles. Como se mencionó, los ácidos grasos omega-3 (w-3) y omega-6 (w-6) son AGPI que son esenciales para el ser humano debido a que carecemos de la maquinaria enzimática necesaria para biosintetizarlos y, por lo tanto, deben ser aportados por la dieta. Los AGPI son componentes dietarios que participan en múltiples procesos fisiológicos, cumpliendo un rol estructural en los fosfolípidos de las membranas celulares y son sustratos para la síntesis de diversos mediadores que modelan múltiples procesos como inmunidad, patologías infecciosas y enfermedades inflamatorias. En general, los aceites de semillas vegetales aportan contenidos importantes de ácido linoleico, por lo que la utilización de semillas con aceites de alto contenido de ácido linolénico o del aceite mismo en alimentación es una herramienta interesante para aumentar el aporte de ácidos grasos w-3 a la dieta. Una alternativa la constituyen los aceites de semillas de linaza, rosa mosqueta y chía, los cuales se caracterizan por un alto contenido de ácido linolénico en su composición. Por otra parte, los aceites de canola, soya, colza y nuez aportan 12, 7, 11 y 10 g de ácido linolénico/100 g de aceite, respectivamente.

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Importancia de los Nutrientes en la Salud

Las proteínas son macromoléculas que, tal como los hidratos de carbono y los lípidos, contienen atomos de carbono, hidrógeno y oxígeno, pero también contienen nitrógeno. Todos los aminoácidos tienen la misma estructura básica, un átomo de carbono central, junto con un hidrógeno, un grupo amino (-NH2), un grupo carboxilo (-COOH), y una cadena lateral (-R), que le da la caracacterística al aminoácido (aa). Las proteínas son polímeros lineales de aminoácidos en una secuencia específica. Esta secuencia une a las proteínas a través de un enlace peptídica. El proceso que conduce a la estructura terciaria de un polipéptido, conocido como plegamiento, ocurre producto de la presencia de aa hidrofóbicos e hidrofílicos en la estructura primaria de la proteína. Así, las proteínas pueden tener 4 estructuras: primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria. Cuando una proteína pierde su estructura nativa, cambia su óptimo funcionamiento y en algunos casos sus propiedades fisicoquímicas y estructurales. Este proceso reversible, se conoce como desnaturalización, esto puede ocurrir por cambios de pH o temperatura que rompen las interacciones no moleculares no covalentes (puentes de H, interacciones hidrofóbicas, fuerzas de van der Waals, entre otras). La ruptura de enlaces covalentes, proceso irreversible, se le conoce como degradación de proteínas. En los alimentos, el mejor ejemplo de denaturación es la solución de gelatina, que al someterla a alta temperatura 3. PROTEÍNAS De f i n i c i ó n y clasificación en alimentos

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dieta, por lo que se les conoce como aminoácidos esenciales; estos son: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano, y valina. La calidad de una proteína se mide en base a la cantidad de aminoácidos esenciales que contiene la proteína de un alimento, a esto se le conoce como Valor biológico. Una proteína biológicamente completa es aquella que posee la totalidad de los aminoácidos en una cantidad igual o superior de una proteína de referencia o patrón. En contraste, las proteínas incompletas son deficientes en uno o más de los nueve aminoácidos esenciales que deben ser proporcionados por los alimentos. A su vez, la proteína patrón es aquella que tiene una proporción de aminoácidos esenciales utilizables en un 100%, como ocurre con la proteína del huevo, leche y carne. En general, las proteínas de origen vegetal poseen un valor biológico inferior al de las proteínas de origen animal. A pesar de lo anterior, el valor biológico de las proteínas se puede mejorar con combinaciones especiales de alimentos, lo cual se conoce como complementación aminoacídica. Un ejemplo de complementación aminoacídica es la mezcla de legumbres con cereales. En los cereales falta el aminoácido esencial lisina, mientras que en las legumbres falta el aminoácido metionina, por lo que al mezclar alimentos de estos dos grupos se puede conseguir una proteína completa. En la actualidad el método sugerido para evaluar la calidad proteica es la calificación del score aminoacídico corregido por digestibilidad proteica o PDCAAS. Este método fue propuesto en 1991 por la FAO, y compara el perfil de aminoácidos de una proteína en estudio con las necesidades del niño mayor a un año que representan los requerimientos más exigentes de los diferentes grupos etarios, a excepción de los lactantes que se comparan con la leche humana. El PDCAAS más alto que pude recibir una proteína es 1,0.

es soluble y al bajar temperatura se solidifica, sin embargo al aumentar la temperatura nuevamente se vuelve líquida. Las proteínas cumplen múltiples funciones importantes en el organismo, entre las que se encuentran: Estructural • Son el principal componente estructural de las células y los tejidos. • Constituyen la mayor porción de sustancia de los músculos y órganos (aparte del agua). Enzimática • La gran mayoría de las proteínas son enzimas, como la glucoquinasa, la lipasa, la catalasa o las carboxilasas, entre muchas otras . Hormonal • Son constituyente esencial de ciertas hormonas, como la insulina, el glucagón, la hormona del crecimiento, o la calcitonina. Transporte • Son transportadores biológicos de moléculas como oxígeno a través de la sangre, o moléculas polares a través de la membrana plasmática. Defensa • Las inmuno-globulinas se encargan de reconocer moléculas u organismos extraños y se unen a ellos para facilitar su destrucción por las células del sistema inmunitario. El ser humano necesita un total de veinte aminoácidos, de los cuales, 11 de ellos nuestro propio organismo los sintetiza y no necesitamos adquirirlos de la dieta, éstos son llamados no esenciales. No somos capaces de sintetizar los otros 9 aminoácidos y deben ser aportados por la

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La digestión de las proteínas se inicia por acción de la pepsina del estómago, dando lugar a la formación de polipéptidos, oligopéptidos y algunos aminoácidos. Luego continúa en el intestino gracias a las proteasas del jugo pancreático (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasas, colagenasa y elastasa), formándose oligopéptidos y diferentes aminoácidos. Al igual que con los hidratos de carbono, la digestión se completa a nivel del borde en cepillo de las células intestinales mediante aminopeptidasas orientadas hacia el exterior de la membrana que hidrolizan la mayor parte de los péptidos, liberando aminoácidos. Al intestino grueso sólo llegan pequeñas cantidades que serán catabolizadas por la flora intestinal. Es importante señalar que, aunque en proporciones muy pequeñas, también es posible la absorción intestinal de proteínas por mecanismos de pinocitosis. Además de la ingesta a través de la dieta, una parte importante de las proteínas que llegan al intestino proceden también de las secreciones digestivas o la descamación de células epiteliales. En el organismo continuamente existe un equilibrio dinámico entre aminoácidos y proteínas tisulares. Es decir, se toman aminoácidos para la síntesis proteica y se reemplazan mediante hidrólisis de las proteínas dietéticas y tisulares. Por lo tanto, cualquier aminoácido que no se use de inmediato se pierde, ya que las proteínas no se almacenan, por ello en un adulto sano la cantidad de proteína total del organismo es constante. El equilibrio entre la degradación y síntesis de proteínas genera una pérdida neta diaria de nitrógeno ya que no tiene ningún depósito designado para almacenarse en el cuerpo, por ello se elimina en forma de urea. En contraste con los hidratos de carbono y los lípidos, no existe un almacenamiento importante de aminoácidos en nuestro cuerpo; por lo A b s o r c i ó n , metabolismo y requerimiento

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P a t o l o g í a s relacionadas a las proteínas Sarcopenia La pérdida de músculo esquelético a lo largo del tiempo comienza a una edad relativamente temprana, y continúa hasta el final de la vida. Desde los 20 a los 80 años, hay una reducción de la masa muscular de cerca del 30% y de aproximadamente un 20% en el área transversal; todo esto se debe a que disminuye tanto el tamaño como el número de las fibras musculares. Las fibras tipo II muestran una atrofia selectiva con el paso del tiempo, y el área de las fibras tipo I tiende a preservarse. La sarcopenia fue originalmente descrita como la pérdida de masa muscular asociada a la edad. Posteriormente, se ha descrito más específicamente como una depleción de masa muscular <-2 DE que resulta en una disminución en fuerza, tasa metabólica y capacidad aeróbica y, por lo tanto, en capacidad funcional. Algunos de los factores que han sido asociados con la sarcopenia incluyen una disminución en el nivel de actividad física, menores concentraciones de andrógenos, deficiencias nutricionales específicas (proteínas de la dieta y vitamina D), inflamación crónica y resistencia a la insulina, entre otros. Cabe destacar que la caquexia también podría contribuir a la sarcopenia. Una buena nutrición, especialmente una ingesta adecuada de proteínas y de energía, puede limitar y tratar el deterioro de la masa muscular, fuerza y capacidades funcionales asociados a la edad. En ello radica la importancia de una ingesta adecuada de proteínas en adultos mayores con sarcopenia, en combinación con ejercicio de resistencia y aeróbico. Existen recomendaciones basados en la evidencia, que indican que en adultos mayores sanos su dieta debería aportar al menos 1,0 a 1,2 g/kg/día. En cambio, en adultos mayores desnutridos o en riesgo

que es necesario consumir proteínas diariamente. Los requerimientos proteicos dependen de la edad, estado fisiológico como embarazo y lactancia. Para los adultos sanos, el valor aceptado para el nivel seguro de ingesta de proteínas es de 0,83 g/kg/día en base a una proteína de buena calidad (alto valor biológico y de 100% de digestibilidad). Bajo condiciones de estrés agudo o crónico, como traumatismo, sepsis, cirugía mayor o grandes quemados, entre muchos otros ejemplos, el requerimiento proteico aumenta debido a un estado de hipercatabolismo en el que la degradación de proteína se incrementa y, es mayor incluso a la ingesta. Para conocer más acerca del balance nitrogenado, mirar el siguiente video: •

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• El gluten y la Enfermedad celiaca La enfermedad celiaca es un trastorno inmune intestinal crónico con un fuerte componente genético, gatillado por la ingesta de gluten. El gluten es el nombre común para denominar a las prolaminas que se encuentras en el trigo, cebada y centeno. Las prolaminas son proteínas de bajo valor nutritivo, cuyo uso se masificó debido a su capacidad de retener aire en la matriz proteica facilitando que la masa se adhiera mejor, fenómeno que favorece la elaboración del pan. La fracción soluble en alcohol de estas prolaminas, en el trigo es la gliadina, en la avena es la hordeína y en la cebada es la secalina y ellas contienen la mayor parte de los componentes tóxicos para quienes padecen de enfermedad celíaca. Estas prolaminas son ricas en glutamina y prolina, cuya digestión en el tracto gastrointestinal es más difícil que el de otros péptidos. Está ampliamente demostrado que el tratamiento de la enfermedad celíaca es la dieta libre de gluten, estricta y por toda la vida. Es importante aclarar que “dieta libre de gluten” significa que la cantidad de éste en el alimento está por debajo de un determinado punto de corte y no necesariamente que no contiene gluten. En población no celíaca la ingesta promedio de gluten es 10 a 20 g por día; en cambio, en pacientes con enfermedad celíaca la eliminación de estas prolaminas debe ser cercano a cero. Según el Codex alimentaruis un alimento para ser calificado como libre de gluten debe tener menos de 20ppm por 100 gramos de producto, el Chile la reglamentación es más rigurosa y corresponde a menos de 3ppm.

de desnutrición el aporte de proteínas debe ser de 1,2 a 1,5 g/kg/día, valor que puede ser incluso mayor en sujetos con enfermedades severas o lesiones. • Encefalopatía hepática La encefalopatía hepática corresponde a un rango de perturbaciones neuropsiquiátricas en pacientes con enfermedad hepática. Se caracteriza por cambios de personalidad, deficiencia intelectual y un nivel de consciencia alterado incorporara que rol cumple el amonio. El desarrollo de encefalopatía hepática es un signo de descompensación y un marcador de mal prognosis que puede indicar la necesidad de un trasplante. En contraste con la sarcopenia, uno de los principales tratamientos de la encefalopatía hepática es la restricción de proteínas, ya que una ingesta alta puede empeorar el cuadro clínico en un 35% de los pacientes. El propósito de una dieta baja en proteínas es reducir la producción intestinal de amoniaco y, por lo tanto, prevenir exacerbaciones de la encefalopatía hepática. La recomendación del American College of Gastroenterology para pacientes cirróticos con encefalopatía aguda es comenzar con 0,5 g/kg/día, con un aumento progresivo a 1,0-1,5 g/kg según la tolerancia del paciente. Esta restricción proteica a corto plazo no resulta en un cambio significativo en el recambio total de proteínas ni en peores outcomes clínicos. El tipo de proteína que consumen los pacientes con encefalopatía hepática es tan importante como la cantidad ingerida; varios estudios han demostrado que la proteína de lácteos sería mejor tolerada que la proteína de fuentes mixtas, y que las proteínas vegetales son mejor toleradas que las de la carne.

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4. LA FIBRA DIETÉTICA

De f i n i c i ó n y clasificación

La fibra dietética es un término amplio, que es definido por la Comisión del Códex Alimentarius como polímeros de carbohidratos con diez o más unidades monoméricas, que no son digeridos ni absorbidos en el intestino delgado de los seres humanos. Cabe destacar que hay flexibilidad en esta definición, ya que en lugares como Australia, Brasil, Canadá, China, Nueva Zelanda y Europa se incluyen hidratos de carbono no digeribles que tienen desde tres unidades monoméricas. Considerando lo anterior, la fibra dietética es muy heterogénea, por lo que se han utilizado distintas clasificaciones para describirla. Estas incluyen origen, composición química y propiedades fisicoquímicas, e incluso subcategorizaciones adicionales basadas en el grado de polimerización o largo de su cadena. Aunque se considera que deben desaparecer de la nomenclatura sobre fibra términos como soluble/insoluble, fermentable/no fermentable y viscosa/no viscosa, estas propiedades son la base de sus beneficios fisiológicos, surgiendo conceptos ampliamente aceptados como: fibra fermentable, soluble y viscosa; y fibras escasamente fermentables, insolubles y no viscosas.

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Mecanismo de acción y requerimiento de fibra

La fibra dietética llega al intestino grueso de forma inalterada y aquí las bacterias del colon, con sus numerosas enzimas de gran actividad metabólica, pueden digerirla en mayor o menor medida dependiendo de su estructura. Este proceso de digestión se produce en condiciones anaerobias, por lo que se denomina fermentación. En el colon se dan fundamentalmente dos tipos de fermentación: fermentación sacarolítica y fermentación proteolítica. Los principales productos de la fermentación de la fibra son: ácidos grasos de cadena corta (AGCC), gases (hidrógeno, anhídrido carbónico y metano) y energía. Los polímeros de glucosa son hidrolizados a monómeros por acción de las enzimas extracelulares de las bacterias del colon. El metabolismo continúa en la bacteria hasta la obtención de piruvato, a partir de la glucosa, el cual convertido en los AGCC acetato, propionato y butirato, y otros en menor proporción. La fermentación proteolítica produce derivados nitrogenados como aminas, amonio y compuestos fenólicos, algunos de los cuales son carcinogénicos. Más del 50 por ciento de la fibra consumida es degradada en el colon, el resto es eliminado con las heces. No se han establecido unas recomendaciones específicas del consumo de fibra dietética. Para los adultos se sugiere un aporte entre 20-35 g/día, o bien aproximadamente de 10-14 g de fibra dietética por cada 1000 kcal. De forma general, la fibra consumida debe tener una proporción de 3/1 entre insoluble y soluble. No parece tampoco que ingestas superiores a 50 g/día aporten beneficios adicionales y sí podrían provocar problemas de tolerancia. Como recomendaciones prácticas, para el consumo de alimentos ricos en fibra, podríamos establecer:

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Fuentes de fibra dietética

La fibra dietética está presente en los alimentos de origen vegetal: cereales, leguminosas. frutas, verduras, nueces y semillas de oleaginosas. Su contenido y composición varía en los diferentes alimentos; también un mismo alimento puede diferir en su concentración de fibra dietética de acuerdo con su grado de madurez, refinación y tratamiento tecnológico. Son alimentos ricos en fibra insoluble la harina de trigo, el salvado, arvejas, repollo, vegetales de raíz, cereales y frutas maduras. Son ricos en fibra soluble la avena, las ciruelas, la zanahoria, los cítricos, los porotos y otras legumbres. En términos generales, los cereales integrales y leguminosas contienen un mayor contenido de fibra dietética total que las frutas y verduras, debido a que estas últimas se caracterizan por su gran contenido de agua, pero si hay un gran consumo las hace ser aportadoras importantes de fibra en la dieta. La información que se entrega a continuación corresponde al análisis de fibra dietética total y su fraccionamiento en fibra soluble e insoluble que se ha efectuado en alimentos producidos en Chile:

Fibradietética(g/100g) Pancorriente Pan integral Salvadodeavena Salvadode trigo Poroto(5 variedades) Acelgacocida Betarragacocida Choclococido Lechuga(3variedades)

Soluble 1,3 1,6 5,0 2,3 4,2 0,8 1,5 0,4 0,5 0,6 0,2 1,8 0,6 0,9 0,6 1,0 1,0 0,1

Insoluble 2,4 5,3 8,5 42,2 11,2

Total 3,7 6,9 13,5 44,5 15,2

2,3 1,5 3,1 1,3 2,1 0,7 2,2 1,0 1,5 1,8 1,1 2,8 0,2

3,1 3,0 3,5 1,8 2,7 0,9 4,0 1,6 2,4 2,4 2,1 3,8 0,3

Repollo Tomate Zanahoria cocida

Ciruela(3variedades) Durazno(6 variedades) Manzana(2variedades) Naranja(2variedades) Pera Sandía

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Efectos de la fibra dietética en la salud

• Obesidad Se han hecho muchos estudios para evaluar el efecto de la fibra soluble e insoluble sobre el peso corporal, y la mayoría de ellos muestran una relación inversa entre la ingesta de fibra dietética y el cambio en el peso corporal. En un estudio se observó una pérdida promedio de 2 kg asociada a un aumento en la ingesta de fibra dietética de 8 g cada 1000 kcal en un período de 20 meses; esta asociación fue independiente de otros factores como edad, ingesta basal de fibra, nivel de actividad física o ingesta energética basal. Otros estudios sugieren una relación dosis-dependiente; por cada 40 g diarios de aumento en la ingesta de fibra, se produce una disminución de 0,5 kg. Un consumo elevado de fibra en la dieta, sobre todo de fibra proveniente de semillas o cereales, reduce el riesgo de desarrollar obesidad en un 30%. El consumo de fibra podría favorecer la pérdida de peso ya que aumenta la sensación de saciedad debido a que requiere más tiempo de masticación y retrasa el vaciamiento gástrico al producir una retención de agua a este nivel formando un gel. Este enlentecimiento del vaciado gástrico contribuye, a su vez, a la disminución de la absorción de algunos nutrientes, como son los hidratos de carbono, a nivel del intestino delgado, y al enlentecimiento de la absorción de la glucosa, produciéndose así una disminución de la liberación de insulina postprandial. • Constipación y enfermedad diverticular El rol de la fibra en prevenir o tratar la constipación está claramente demostrado por numerosas investigaciones. La fibra actúa aumentando el volumen de las deposiciones, el contenido de agua y acelera el tiempo de tránsito. Las

fibras que más contribuyen al peso de las deposiciones son aquellas que no se degradan por acción de la flora bacteriana en el intestino grueso, y que mantienen su capacidad de captar agua. Como referencia, por cada gramo de salvado de trigo, se produce un incremento de 2,7 g de peso en las heces. La constipación a menudo conduce a hemorroides y puede contribuir a la enfermedad diverticular. El aumento de volumen de las heces disminuye la distensión durante la defecación, por lo que al reducir la presión intraluminal se previene o alivia la diverticulosis. En un estudio en el que se comparó el quintil de mayor consumo de fibra insoluble con el de menor consumo el riesgo relativo de presentar enfermedad diverticular se redujo en un 37%. • Diabetes Estudios en humanos han demostrado la utilidad terapéutica de la fibra dietética en bajar las concentraciones de glucosa en la sangre y los requerimientos de insulina en el paciente diabético. Las dietas con un contenido moderado en hidratos de carbono ricos en fibra han demostrado producir un descenso de la glucemia postprandial de hasta el 21% con respecto a dietas con un contenido moderado de hidratos de carbono pobres en fibra. La alteración en la absorción de los hidratos de carbono se explica en parte por el retraso que produce la fibra soluble sobre el vaciamiento gástrico, lo cual retarda la absorción de nutriente; la fibra soluble además forma geles que hacen más lenta la absorción de hidratos de carbono. La fermentación de la fibra y producción de ácidos grasos de cadena corta que pueden intervenir

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en el metabolismo de la glucosa estimulando el glicólisis y atenuando la gluconeogénesis. Por su parte, la ingesta de fibra insoluble implica una menor digestibilidad de los hidratos de carbono. • Hipercolesterolemia La fibra ayuda a disminuir la absorción de sales biliares a nivel intestinal, ya que forma una matriz donde éstas quedan atrapadas impidiendo su reabsorción y conllevando su eliminación por heces. Esto obliga al hígado a sintetizar nuevas sales biliares a partir de colesterol, contribuyendo así a disminuir sus niveles en sangre. Además, los ácidos grasos de cadena corta, producto de la fermentación de la fibra soluble por las bacterias del colon, podrían tener un papel relevante inhibiendo la síntesis hepática de colesterol y favoreciendo así el descenso de sus niveles sanguíneos. 5-10 g/día de fibra disminuyen 10-15 mg/dl de LDL; 10 g de fibra disminuyen en un 12% el riesgo de ACV. En la siguiente tabla se muestra la cantidad de fibra diaria necesaria para conseguir un efecto significativo en las respectivas patologías:

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